马永磊，闫 焱
全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）被认为是对晚期膝关节骨关节炎患者减轻关节疼痛、改善关节功能的最有效方法［1］。术后疼痛极大地影响患者的早期康复［2］。
几乎60%的患者在全膝关节置换术后经历中到重度的疼痛，其中25%的患者甚至可能出现相关的并发症， 如住院时间延长、意外住院、再次住院等［3］。
为术后恢复能力的提高，尽早开始功能锻炼，这就需要对术后疼痛进行充分的控制。
周围神经阻滞， 包括收肌管阻滞（adductor canal block，ACB） 和 股 神 经 阻 滞 （femoral nerve block，FNB），作为多模式止痛方案的一部分，在全膝关节置换术患者中，因其可以减少术后阿片类药物应用和保留下肢运动的作用而被广泛接受［4］。
然而，ACB 与FNB 的镇痛覆盖范围仅限于膝关节的前内侧部分［5］。
因此，许多研究者在TKA 术中使用周围神经阻滞联合关节周围注射（PAI），具有更好的止痛效果［6］。另一方面，FNB 可减弱患者股四头肌肌力，增加患者术后跌倒风险［7］。
与FNB 相比，ACB是最广泛接受的保留运动的超声引导下阻滞方式，ACB 被认为可以阻断隐神经、股内侧肌神经和闭孔神经的后支（约8%的运动阻滞），同时比FNB 更好地保留了四头肌的力量［8］。但也有研究显示，在TKA术后24 和48 h 的股四头肌力量、 疼痛评分或吗啡使用方面没有差异［9］。
目前国内关于FNB 与ACB在膝关节置换术中的应用研究较少，其临床疗效的差异尚存在争议［10-13］。
本研究旨在通过随机对照研究比较FNB 与ACB 在TKA 术后的镇痛效果，为选择更合适的术后镇痛方案提供参考。
1.1对象 采用前瞻、随机、对照的方法选取2021年1 月～12 月于广州市第一人民医院行单侧人工全膝关节置换术的患者78 例。
所有患者签署知情同意书， 研究得到了本院伦理审查委员会的批准。分别记录统计年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、左右侧、HSS 评分、术前活动度、VAS 疼痛评分（休息、活动）、股四头肌肌力等。纳入标准：KL3 ~ 4 级骨关节炎患者， 年龄60 ～80 岁，BMI ＜35 kg/m2。
排除标准：患肢曾行其他手术，患者医嘱遵从性差，合并严重慢性疾病。
利用PASS11.0 将患者随机分为两组，其中39 例为FNB 组，39 例为ACB 组。
两组人口统计学特征及术前情况对比见表1。
表1 人工全膝关节置换术患者术前一般资料［例（%），± s］
表1 人工全膝关节置换术患者术前一般资料［例（%），± s］
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1.2方法 患者入院后详细询问病史，完善术前检查， 排除手术禁忌证。
术前给予全身麻醉，FNB 或ACB 在实时超声引导下进行，FNB 是在腹股沟韧带水平进行操作，环绕股神经注射麻药（1%盐酸罗哌卡因10 ml + 0.9%氯化钠溶液20 ml）。
ACB 是在大腿中段，位于髂前上棘和髌骨之间的中点，在血管内收肌膜与股动脉之间，股动脉的上方、内侧注入麻药。
麻醉成功后通过评估患者小腿内侧对寒冷的感觉来测试阻滞效果。
所有手术均由主任医师术者完成，手术采用PS型膝关节假体，通过膝前正中手术入路，手术全程使用止血带， 术中软组织松解及截骨步骤一致，安放合适膝关节假体，检查屈伸活动稳定后，逐层缝合切口。
术中采用“鸡尾酒”关节周围注射（150 mg盐酸罗哌卡因，30 mg 酮咯酸，10 mg 倍他米松，肾上腺素10 滴，配成100 ml 生理盐水溶液）。
术后镇痛给予帕瑞昔布钠40 mg，1 次/d；
氨酚羟考酮1 片，2 次/d。
术后第1 天开始功能锻炼，采用常规护理措施。
1.3评价指标 术后6、12、24 和48 h 内静息和活动时的疼痛、 膝关节活动度和股四头肌肌力，48 h内的曲马多消耗量，术后胃肠道不良反应。
术后疼痛评价采用VAS 评分， 分别评估休息时和屈膝至90°时的疼痛评分。
评估股四头肌力量，患者采取平卧位，抬高患肢，测定其股四头肌肌力为0 ～5 级。使用计时起立测试 （timed up and go test，TUG）和30 s 椅子站立测试（30-second chair stand test，30 s-CST）测量功能结果［14］。TUG 是记录患者从椅子上站起来、向前行走3 m 和返回后坐到椅子上所需的时间。30 s-CST 评估患者在30 s 内从坐椅子上起立再到坐下的次数。
胃肠道不良反应包括恶心、呕吐等。
1.4统计学处理 采用SPSS 26.0（IBM，Armonk，NY）进行分析。
正态分布数据采用t检验进行分析，对非正态连续变量进行Mann-Whitney U 检验，以（±s） 表示。
计数资料和定性资料用χ2检验或Fisher 精确检验进行分析，以（%）表示。FNB 和ACB两组之间的对比分析都采用双侧，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1两组患者术后6、12、24 和48 h 的疼痛VAS评分 静息时FNB 组分别为2.64 ± 0.811、2.92 ±0.703、3.74 ± 0.715 和2.10 ± 0.718，ACB 组为2.56± 0.821、2.82 ± 0.683、3.85 ± 0.779 和2.08 ± 0.739。运动时FNB 组分别为4.28 ± 1.337、5.54 ± 1.315、
5.31 ± 0.863 和3.31 ± 0.694，ACB 组 为4.10 ±1.553、5.59 ± 1.332、5.21 ± 0.894 和3.23 ± 0.706，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2两组患者术后6、12、24 和48 h 的股四头肌肌力比较 FNB 组分别为2.33 ± 0.478、2.82 ± 0.601、
3.72 ± 0.456 和4.64 ± 0.486，ACB 组 为3.00 ±0.607、3.18 ± 0.721、3.97 ± 0.584 和4.74 ± 0.442。在6、12 和24 h ACB 组的股四头肌力量高于FNB 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
术后48 h 两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3两组患者术后6、12、24 和48 h 的膝关节活动度 FNB 组 为 99.87 ± 8.231、109.87 ± 6.638、118.85 ± 6.011 和125.36 ± 4.416，ACB 组为100.77± 8.776、111.03 ± 7.088、119.36 ± 5.869 和125.74 ±4.587，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.4两组患者在术后功能测试，阿片类药物用量和不良反应 术后康复期患者阿片类药物用量相似，48 h 内FNB 组的盐酸曲马多用量为 （51.28 ±45.142）mg，ACB 组用量为（55.13 ± 48.388）mg，差异无统计学意义 （P＞0.05）。
功能结果中术后48 h TUG 测试，FNB 组为（41.64 ± 11.717） s，ACB 组为（43.92 ± 11.349） s，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后48 h 30 s-CST 测试，FNB 组为（2.85 ± 1.226）次，ACB 组为（3.59 ± 1.464）次，差异具有统计学意义（P=0.017）。两组在术后胃肠道反应等不良反应方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
Kim 等［9］在 脊 柱 硬 膜 外 联 合 麻 醉 下TKA 患 者中比较了ACB 和FNB 的镇痛效果，表明ACB 在疼痛评分和阿片类药物消耗方面并不劣于FNB。
在腰麻下行TKA 的患者中，Jaeger 等［15］的研究也发现持续ACB 和持续FNB 在吗啡消耗和疼痛评分方面没有统计学差异。
孙凤展等［13］研究证实，收肌管阻滞与股神经阻滞应用于膝关节置换术后镇痛效果同等，且不增加不良反应，安全可靠。
这些结果与本研究一致， 表明尽管ACB 在TKA 术后的止痛方面与FNB 相当。
但是FNB 存在一个严重的不良反应就是股四头肌无力，会影响TKA 患者术后康复锻炼和下地行走，进而诱发下肢静脉血栓、跌倒等严重并发症［4－5］。
ACB 被 认 为 具 有 保 留 股 四 头 肌 肌 力 的 作用，因为阻滞是在股神经（股内侧肌的神经除外）的 运 动 纤 维 分 支 的 远 端 进 行 的［8］。
Jaeger 等［16］和Kwofie 等［17］在健康志愿者中进行的研究表明，与接受FNB 的人相比，接受ACB 的人股四头肌力量保持不变。
Jaeger 等［15］的研究报告称，在连续接受ACB 的患者中， 股四头肌力量为治疗前的52%，而在连续FNB 患者中仅为18%。
在Kim 等［9］的研究中， 与单次注射FNB 的患者相比， 接受单次ACB 的患者在6 ～8 h 的股四头肌肌力更强，但是在24 和48 h 两者没有明显差异。Jaeger 等［15］的研究显示，在接受ACB 和FNB 的患者中，24 h 的股四头肌力量存在差异。
沈霞［11］通过对120 例单侧膝关节置换患者进行对照研究，发现ACB 组股四头肌肌力、 膝关节活动度高于同时间点的FNB组。
本研究在排除术后影响股四头肌肌力的各种原因（包括止血带压迫、镇静、眩晕和疼痛）后，发现术后24 h 以内接受ACB 的患者的股四头肌肌力明显好于接受FNB 的患者；
而在48 h 的股四头肌力量两者相似，没有统计上的显著差异。
在TKA 术后的患者中，有研究发现股四头肌肌力下降了60% ～62%，分析原因可能是由于无法自主激活肌肉所致［18］。
本研究发现，虽然在术后48 h的TUG 测试中，ACB 组和FNB 组差异无统计学意义， 但是在术后48 h 30 s-CST 测试的运动功能结果中，ACB 组优于FNB 组， 差异有统计学意义，这与Jaeger 等［15］的研究结果相似。
分析其原因，术后早期下地行走时，膝关节处于伸直位，对股四头肌肌力要求不高，因此在TUG 测试中未见差异。
而在30S-CST 测试中，患者需要不停的起立坐下，在这个过程中，股四头肌起主要作用，其肌力大小的改变即会导致测试结果的差异。尽管人们担心FNB 可能会增加跌倒的风险，但在本研究中，并未发现患者跌倒。
同时，先前有一项对191，570 名患者进行的研究表明，周围神经阻滞与TKA 术后住院患者跌倒之间没有相关性［19］。
本研究存在一些局限性。
与其他研究相比，样本量相对较小， 但是也对研究的结果有足够的支持。
此外，这项研究是在一个中心进行的，手术由多名不同的外科医生进行。
使用ACB也有潜在的风险，包括肌肉损伤、神经病变和感染的风险。
综上所述，在老年膝关节置换患者术中应用收肌管阻滞可以获得良好的镇痛效果，有利于老年患者术后早期锻炼，预防下肢静脉血栓等关节置换术后并发症。
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